DİYABET VE GEBELİK

İyi kan şekeri kontrolü sağlamak bir diyabetli için sağlıklı yaşamanın temel koşuludur. Yaşantımızın farklı dönemlerinin diyabet ayarını ne şekilde etkileyeceğini bilmek bu dönemlerin sorunsuz geçmesi açısından büyük önem taşır. Kadınlarda doğurganlık döneminin böyle özel bir anlamı bulunmaktadır. Diyabetli annede gebelikten önce ve gebelik sürecinde sağlanan iyi glukoz kontrolü, doğacak bebeğin sağlıklı bir birey olabilmesi için gereken ilk koşuldur. Annedeki şekerin yüksekliği bebek için ciddi bir risk oluşturur. Bu nedenle doğurganlık dönemindeki diyabetli, gebeliğin ortaya çıkaracağı değişiklikler ve yükleyeceği sorumluluklar konusunda yeterince bilgi sahibi olmalıdır. Diyabetli anne adayının gebeliği bu bilgilerin ışığında en az altı ay öncesinden planlanmalı ve ciddi bir hazırlık döneminden sonra gerçekleşmelidir. Böyle bir yaklaşımla izlenen ve doğru tedavi edilen diyabetli anne hiç kuşkusuz sağlıklı bir bebek sahibi olabilir.

Şimdi bebeğin gelişme sürecine ve kan şekeri yüksekliğinin bu süreci ne şekilde etkileyebileceğine daha ayrıntılı olarak göz atalım.

BEBEĞİN GELİŞİMİ
Normal bir gebelik 40 hafta, yani yaklaşık 10 ay sürer. Bu dönem her biri 3'er ayı kapsayan 3 trimestere ayrılır. Bebek kendine gerekli olan besin maddelerini bu süre boyunca plasenta yoluyla anneden alır. Birinci trimester, yani ilk 3 ay, bebeğin çeşitli organ ve dokularının oluştuğu dönemdir. Kalp ilk haftalarda gelişir ve kan pompalamaya başlar. Bu dönemde sindirim sistemi, omurgalar, omurilik ve beyin oluşur. 8.haftada göz küreleri meydana gelir, ancak gözler kapalı durumdadır. Kollar, eller, dizler, bacakların alt kısmı ve ayaklar şekillenir. Diş taslakları oluşur, el ve ayak tırnakları, kulak kepçeleri belirir. İkinci trimesterde bebeğin hareketleri artık hissedebilir. Kas ve kemikler, saçlar, kaşlar ve kirpikler gelişir, göz kapakları birbirinden ayrılır, bebeğin ağırlığı artar ve boyu uzar. 6 aydan sonra, yani üçüncü trimesterde artık bebeğin tüm organ ve dokuları gelişmiş durumdadır.
Özellikle 7. aydan sonra bebek hızla büyür, olgunlaşmasını tamamlar ve doğmaya hazırlanır.

Diyabetik anne bebeğinde ortaya çıkabilecek sorunlar
Bebeğin sağlıklı gelişmesi ve doğabilmesi için tüm bu aşamaların eksiksiz tamamlanması gereklidir. Annedeki şeker (glukoz) bebeğin beslenmesini sağlayan en önemli maddedir. Plasenta yolu ile bebeğin dolaşımına geçen glukoz, yakıt olarak kullanılır. Ancak annedeki glukozun yüksekliği bebek için zararlıdır. Özellikle ilk 8 haftadaki yüksek şeker düzeylerinin diyabetik anne bebeklerinde çeşitli anomalilere yol açtığını biliyoruz. Yalnızca glukoz değil keton cisimleri de plasentadan kolayca bebeğe geçebilir ve bebeğin gelişimi üzerine olumsuz etkiler gösterir. Annedeki yüksekliği (hiperglisemi) ve ketoasidoz kesinlikle önlenmelidir.

İlk haftalardan sonraki glukoz ayarsızlığı ise bu kez daha farklı sorunlar ortaya çıkarabilir. Artık pankreası insülin üretebilen fetus, annesinden aldığı yüksek şeker miktarlarına uyum sağlamak için insülin yapımını arttırır. Fetusun glukoz ve insülinindeki bu artış, özellikle son aylarda yağ dokusu artışına ve aşırı büyümeye neden olur, doğum ağırlığı 4000 gr'ın üzerine çıkar. Makrosomi olarak adlandırılan bu tablo, doğum sırasında yaralanmalar, omuz çıkıkları ve sinir zedelenmeleri gibi sorunların gelişimine neden olur. Ayrıca doğumdan hemen sonra bebekte aşırı şeker düşüklüğü, sarılık, solunum problemleri gözlenebilir. Ölü doğumlar da kötü kontrollü diyabetik anne bebeklerinde artmış sıklıkta ortaya çıkar. Bütün bunların yanısıra erken doğum ve sezeryanla doğum sıklığı artar. Diyabetik annelerden makrosomik (iri) olarak doğan bebeklerin daha sonra şişman erişkinler olduğu ve bunlarda diyabet gelişme olasılığının arttığı gözlenmiştir.

Gebelik öncesi kontroller
Çocuk sahibi olmak isteyen bir diyabetli, bebeğinin sağlıklı doğabilmesi için, herşeyden önce kendisinin sağlıklı olması gerektiğini unutmamalıdır. Kan şekeri normal sınırlarda seyreden bir diyabetlinin gebeliği için hiçbir engel bulunmaz, ancak ilk koşul iyi bir hazırlık dönemi geçirilmesi ve gebeliğin planlı olmasıdır. Diyabetli anne adayının gebeliğe hazırlanması ve gebelik takipleri bir ekip anlayışı içinde gerçekleşmelidir. Anne adayı bu ekibin en önemli üyesidir. Bir diyabet uzmanı, perinatolog, pediatrist, diyetisyen ve diyabet eğitim hemşiresi ise ekibin diğer bireyleridir.

Gebelikten en az 6 ay öncesinden başlayarak HbA1c düzeyinin %6.5'in altında olması, gebelik öncesi dönemde açlık kan şekerinin 80-120 mg/dl, 2. Saat tokluk kan şekerinin ise 80-140 mg/dl arasında seyretmesi gereklidir. Bu düzeyleri sağlayabilmek için iyi bir diyet planı yapılmalı ve insülin miktarları her öğünden önce ölçülen kan şekerlerine göre ayarlanmalıdır. Her Tip 1 diyabetli mutlaka günde 3 kez yapılan kısa etkili (kristalize) ve 1-2 kez yapılan etkili (NPH) insülinle tedavi edilmelidir. Günde en az dört kez kan şekeri ölçümü yapılması zorunludur. Eğer anne adayı Tip 2 diyabetli ise, kullandığı şeker düşürücü ilaçlar kesilip benzer şekilde bir insülin tedavisi planlanmalıdır.

Gebelik annedeki diyabete özgü komplikasyonları ağırlaştırabilir. Bunun yanısıra bazı komplikasyonların varlığı fetusun sağlığını risk altına sokabilir. Bu nedenle, gebelikten önce gözdibi muayenesi, böbrek, kalp ve dolaşım sistemi kontrolleri yapılmalı, nöropati varlığı araştırılmalıdır.

Eğer diyabetik retinopati varsa, gebelik sırasında ilerleyebileceği düşünülerek takipler sıklaştırılmalı ve vakit geçirmeksizin laser tedavisi uygulanmalıdır. Gebelikte oluşan değişiklikler diyabetik böbrek hastalığının ilerlemesine ve hipertansiyon, ağır protein kaybı gibi ciddi durumlara da yol açabilir. Gebelikten önce bütün bu riskler anneye anlatılmalıdır. Eğer herhangi bir diyabet komplikasyonu varsa önce tedavi edilmeli sonra gebelik planlanmalıdır. Gebelik heyecan verici ama aynı zamanda özveri isteyen bir süreçtir. Diyabetli anne, bebeği için yaşam tarzını değiştirmeyi göze almalı ve bazı alışkanlıklarından vazgeçebilmeli. Sigarayı bırakmak bu tarz alışkanlıkların başında gelir. Özellikle diyabetli kadınlarda sigara son derece zararlıdır ve yalnızca anneyi değil, bebeğin gelişimini de olumsuz yönde etkiler.

Bebek sahibi olmayı planlayan diyabetli
vakit geçirmeden sigara içmeye son vermelidir.
Alkol alımı bebeğe çok zararlıdır. Anne kesinlikle alkol kullanmamalıdır.

 

Gebelikten önce yapılması gereken muayene ve tetkikler
1. Oftalmaolog tarafından yapılan göz muayenesi
2. Kan basıncı
3. Kalp ve dolaşım sistemi muayenesi, EKG, gerekirse ekokardiyografi ve efor testi
4. HbA1c
5. İdrarda protein: mikroalbuminüri veya Esbach testi
6. Meme muayenesi
7. Jinekolojik muayene ve smear testi
8. Sinir sistemi muayenesi

 

GEBELİK SIRASINDA TAKİP VE TEDAVİ


Diyet planlanması
Gebelik süresince hedeflenen kan şekeri değerleri, açlıkta, yani öğünlerden önce <90 mg/dl, yemekten 2 saat sonra <120 mg/dl'dir. Diyetisyen tarafından planlanan diyet programına uyulması, kan şekerinin dengeli gitmesi açısından büyük önem taşır. Alınan kalori miktarı günde 2.200-2.400 kalori olmalı, yeterli miktarlarda karbonhidrat, protein, yağ, demir, kalsiyum, folik asit içermelidir. Günlük kalori üç ana ve üç ara öğüne bölünmelidir. Özellikle gece alınan ara öğün bebek açısından çok önemlidir, gece hipoglisemisi gelişimini önler ve bebeğin gece boyu gıda gereksinimini karşılar.


Kan şekeri takibi ve insülin dozu ayarlanması
İnsülin gereksinimi gebelik boyunca değişiklikler gösterir. İlk trimesterde kusma ve bulantılar, karbonhidrat alımını kısıtlayarak, insülin ihtiyacını azaltabilir. Ancak, özellikle 2.Trimesterden sonra insülin gereksinimi giderek artar ve doğumdan önce en üst düzeye ulaşır.
Her öğünden önce, iki saat sonra ve yatmadan önce kan şekeri ölçülüp kaydedilmelidir. Her öğünden önce kısa etkili, gece yatmadan önce orta etkili insülin eklenmelidir. Her 4 haftada bir HbA1c ölçülmeli, bu değer %6.5'in aşmamalıdır. Genellikle 5-10 günde bir insülin dozunu arttırmak gerekir. Değişiklikleri, tuttuğunuz günlüğün yardımıyla, doktorunuza danışarak yapabilirsiniz.
Araya giren bir hastalık varlığında şeker ayarı hızla bozulabilir. Kan şekeri takibi bu dönemlerde sıklaştırılmalı ve idrarda keton bakılmalıdır. Özellikle şeker 200 mg/dl'nin üzerinde ise keton takibi mutlaka yapılmalıdır.
İdrar keton çıkmasının bir diğer nedeni de, yetersiz karbonhidrat alımı olabilir. Bu durumda açlıkta kan şekeri düşüktür ve idrarda keton saptanır. Alınan kalorinin arttırılması ile sorun kolayca çözümlenir. Eğer kan şekeri yüksekse ve keton varsa, vakit geçirmeksizin doktorunuza başvurmalısınız.
Gebelik öncesinde gözde kanama saptanmışsa, gebelik sırasında bunla ilerleyebilir ve laser tedavisi gerekebilir. Bu nedenle her trimesterde göz kontrolü yapılmalıdır. Mikroalbuminüri veya daha fazla ilerlemiş nefropati de gebelikte ağırlaşabilir. Nefropatili gebeler hipertansiyon ve preeklampsi açısından da risk altındadır. Kan basıncı, kanda kreatinin ve idrarda protein takibi bu gebelerde büyük önem kazanır.

Fetusun Takibi


Ultrasonografi
Gebeliğin 12., 16., 23., 32., ve 37. haftalarında yapılan ultrasonografik incelemeler ile fetal büyüme ve gelişme takip edilir.

Alfafetoprotein
16. haftada anne kanında bakılan bu protein, bebekteki sakatlıkların (nöral tüp defektlerinin) tanısında kullanılır.

Amniosentez ve genetik inceleme
Genel olarak 35 yaşın üzerindeki tüm gebelerde genetik hastalıklara yakalanma riski artmıştır. Down sendromu bu hastalıkların başında gelir. 4.Gebelik ayında amnios sıvısı alınarak bu sıvıdaki hücrelerde yapılan genetik araştırmalar, çeşitli hastalıkların riskini ortaya koyar. Amniosentez adı verilen bu işlem, bebeğin akciğer gelişimi hakkında da fikir verebilir.

Non-stress test
Bebeğin kalp atışlarındaki değişiklikler 30-45 dakika süreyle izlenir. Bebek ve plasentanın durumu hakkında bilgi verir.

Doğum
Evde yapılan düzenli şeker takipleri ve iyi kontrol, diyabetik bebeklerin doğumunda ortaya çıkacak problemleri büyük ölçüde azaltmıştır. Doğum haftası ve şekli konusundaki karar sizi izleyen ekip tarafından verilmelidir. Gelişimini tamamlamış bebek genellikle 38 haftada doğurtulur. Anne doğumdan 1-2 hafta önce hastaneye yatırılabilirse de, evdeki takiplerin düzenliliği genellikle buna gerek bırakmaz. Doğum normal olabilir veya sezeryan uygulanabilir. Bebek doğumdan hemen sonra bir yenidoğan hekimi tarafından takibe alınmalıdır. Doğum sonrası insülin gereksiniminiz hızla azalır. Eğer doz değişikliği yapılmazsa hipoglisemiye girebilirsiniz.

Doğumdan sonra da kontrollerinizi düzenli olarak sürdürmeli ve her zaman sağlıklı olmaya özen göstermelisiniz. Anne olmak son derece mutluluk verici, ama bir o kadar da sorumluluk isteyen bir yaşantıdır. Bebeğinizin herşeyden çok size ihtiyacı olduğunu unutmamalısınız.

Gestasyonel Diyabetes Mellitus


Gestasyonel diyabet nedir?
Gebelik hormonları, annenin insülinine karşı direnç oluşturur, insülinin etkisini zayıflatır. Bu durum özellikle 24.-28. gebelik haftalarında çok belirgin bir hal alır. Bazı durumlarda, annenin insülin miktarı bu direnci karşılamaya yetmez, kan şekeri yükselir ve diyabet ortaya çıkar. Gestasyonel diyabetes mellitus, yani gebelik diyabeti olarak adlandırılan bu tablo, genellikle gebelikten sonra düzelir. Gestasyonel diyabet sıklığı %2-4 civarındadır. Ailesinde diyabet olan, şişman, hipertansif, yaşı 35'in üzerinde olanlarda sıktır.

Gestasyonel diyabet bebeğe zararlı mıdır?
Annenin glukoz düzeylerindeki artış, fetus açısından büyük önem taşır. Fetus, plasenta yoluyla anneden aldığı glukoz, aminoasit ve yağ asitleri ile beslenir. Annenin kanında yükselen şeker miktarı, direkt olarak yansır ve fetusta glukoz fazlalığı oluşur. Bebek bu duruma yaptığı insülini artırarak cevap verir. İnsülin bebekte büyümeyi uyaran bir hormondur. Fetal insülinin gebeliğin 24.-28. haftalarından itibaren artışı, bebeğin büyümesini hızlandırır ve doğum ağırlığı 4.000 gr'ın üzerine çıkar. Makrosomi olarak adlandırılan bu tablo bebek açısından pek çok risk taşır. Doğum sırasında oluşabilecek omuz çıkıkları, sinir yaralanmaları, solunum sıkıntısı, şeker düşüklüğü, sarılık bu sorunlardan bazılarıdır.

Gestasyonel diyabet tanısı nasıl koyulur?
Tüm gebelere 24-28. haftalar arasında 50 gr glukoz ile tarama testi yapılır. Glukoz içerildikten 1 saat sonra ölçülen kan şekeri 140 mg/dl ve üzerinde ise, bu kez 100 gr glukoz ile 2. bir test yapılması gereklidir. Bu test sırasında her saat başı olmak üzere 3 defa kan alınır. Eğer iki değer yüksekse gestasyonel diyabet tanısı konur.

Gestasyonel diyabet nasıl tedavi edilir?
Gestasyonel diyabetli bir annede amaç, açlık kan şekerinin 90 mg/dl, yemekten 2 saat sonraki tokluk şekerinin ise, 120 mg/dl'nin altında seyretmesini sağlamaktır. Bu amaçla, önce 2.200-2.400 kalorilik diyabetik diyete başlanır ve kan şekeri 1 hafta boyunca izlenir. Eğer bu süre içinde şeker değerleri belirtilerin üzerine çıkıyorsa, hemen insülin tedavisine başlanmalıdır. Bu dönemde anne mutlaka bir şeker ölçme cihazı almalı ve kan şekerini her öğünden önce, 2 saat sonra ve yatarken olmak üzere, günde 7 defa ölçmelidir. Ölçülen değerler bir günlüğe kaydedilmelidir. Bebeğin sağlıklı büyüme ve gelişimi için bu önlemlerin alınması gereklidir.

Gestasyonel diyabetlinin takibi ve doğum
Gestasyonel diyabetlinin takibi diyabet uzmanı, perinatoloji uzmanı, diyetisyen, diyabet eğitimcisi ve yenidoğan konusunda eğitimli bir çocuk hekimi tarafından yapılmalıdır. 2-4 haftada bir yapılan muayenelerde, kan şekeri değerleri değerlendirilir, ultrasonografik olarak bebeğin büyüme ve gelişimi izlenir, uygun olan doğum şekli ve zamanı konusunda karar verilir. Eğer bebekte makrosomi varsa, 40 hafta beklemeden bebek sezeryan ile doğurtulur.

Doğumdan sonra yapılması gerekenler
Doğumdan hemen sonra insülin direnci ortadan kalkar ve diyabet düzelir. İnsülin kullanan annede, doğum sonrası şeker ölçülmeli ve insülin tedavisi kesilmelidir. Aksi halde, ciddi kan şekeri düşüklüğü (hipoglisemi) meydana gelebilir. Ancak nadiren de olsa, doğumdan sonra diyabet kalıcı olabilir. Bu durumda, anne süt verdiği sürece, insülin tedavisi sürdürülür. Daha sonraki tedavi şekline diyabet uzmanı karar vermelidir.

Gestasyonel diyabet anne için zararlı mıdır?
Gestasyonel diyabetli annede, sonraki gebelikte yine gestasyonel diyabet ortaya çıkma riski %70 düzeyindedir. Gestasyonel diyabetli annelerin %40-60'ında 5-10 yıl içinde kalıcı diyabet meydana gelir. Şişman kadınlarda bu risk daha da artar.

Gestasyonel diyabetli anne gebelikten sonra nelere dikkat etmelidir?
Şişmanlık, hipertansiyon, birden fazla çocuk doğurmuş olmak, ailede diyabet öyküsü, gelecekte diyabet ortaya çıkma olasılığını yükseltir. Bu nedenle, gestasyonel diyabet geçirmiş kadınlar az yağlı diyet ile beslenmeli, düzenli egzersiz yapmalı ve normal kiloda olmaya çalışmalıdır. Alınan bu önlemler sayesinde diyabetten korunmak mümkündür.